Okul öncesi dönem (yaklaşık 2–6 yaş), çocukluk çağı kekemeliğinin hem en sık ilk ortaya çıktığı dönemdir hem de en yüksek spontan (tedavisiz) iyileşme oranlarının görüldüğü dönemdir. Bu yüzden erken tanı, doğru değerlendirme ve aile merkezli müdahale kararları klinik açıdan kritik öneme sahiptir (Yairi & Ambrose, 1999).

Okul Öncesi Kekeleyen Çocuklarda Hangi Bulgular Görülmektedir?

1. Konuşma akıcılığı belirtileri (orta-şiddetliye kadar): Tekrarlamalar (hesapla-hesapla tarzı tek hece veya ses tekrarı), uzatmalar (ses/sillabik/sessiz uzama), bloke/başlangıç bloku gibi tipik akıcılık kesintileri gözlenmektedir. Bu belirtilerin bazen sadece belirli konuşma görevlerinde (soru cevap, hızlanan konuşma, heyecan) artması görülebilmektedir (American Speech-Language-Hearing Association, n.d.).
2. İçerik ve dağılım özellikleri: Kekemeliğin türü ve sıklığı gün içinde, etkinliğe ve duygusal duruma göre değişmektedir; tek kelime söylemede, telefonda ya da baskı altındayken arttığı gözlenebilir. Ayrıca fonolojik/dil gelişim düzeyi ve konuşma hızının birlikte değerlendirilmesi (eşlik eden konuşma/dil bozuklukları değerlendirilmelidir) gerekmektedir (Brundage et al., 2021).
3. Davranışsal/duygusal tepkiler: Küçük çocuklarda utanma, kaçınma davranışları veya konuşmayı erteleme (kısmi kaçınma), baş hareketleri, yüz gerilmeleri görülebilir ama bu bulgular okul öncesinde genelde daha hafiftir; bazı çocuklar henüz kekemeliği fark etmeyebilir. Ebeveynin ve çevrenin tepkileri (ör. düzeltme, bitirme, eleştiri) çocuğun kaygısını ve kaçınma davranışlarını etkileyebilir (Yairi & Ambrose, 1999).

Seyir ve Prognoz (Risk) Belirleyicileri Nelerdir?

1. Yüksek spontan iyileşme oranı: Literatürde çocukluk başlangıçlı kekemelikte yaklaşık %60–80 arasında bir kısmının başlangıcı takip eden yıllarda kendiliğinden düzeldiği rapor edilmiştir; bu nedenle “izle ve bekle” yaklaşımı bazı düşük riskli olgularda tartışılmaktadır. Ancak bu, tedavi gerekmeyeceği anlamına gelmez çünkü yüksek riskli profildeki çocuklar için erken müdahale önerilmektedir (Yairi & Ambrose, 1999).
2. Prognoz belirleyiciler: Erkek cinsiyet, ailede kalıtımsal kekemelik öyküsü, başlangıç yaşı (daha erken/çok erken başlangıç farklı yorumlanabilir), kekemelikte süre ve şiddet, eşlik eden dil/konuşma bozuklukları, nöromotor belirti ve uzun süreli yüksek şiddetli disfluency (akıcısızlık) kronikleşme riskini arttırmaktadır. Yairi ve meslektaşlarının uzunlamasına çalışmaları bu faktörleri tanımlamaktadır (Yairi, Ambrose, Paden, & Throneburg, 1996).

Değerlendirme: Neye Bakılmalı, Hangi Araçlar-Materyaller Kullanılmalı?

Değerlendirme çok boyutlu ve aile merkezli olmalıdır. Temel amaçlar şu şekildedir:

1. Tipik gelişimsel disfluency (akıcısızlık) ile patolojik/kalıcı stuttering(kekemelik) ayrımını yapmak
2. Etki/yaşam kalitesi ve risk faktörlerini belirlemek
3. Hangi müdahalenin (izleme/indirekt/direkt) uygun olduğunu saptamak

ASHA ve uzman konsensüsleri, değerlendirmede aşağıdaki alanların toplanmasını önermektedir:

1. Anamnez (başlangıç zamanı, akıcılık örüntüleri)
2. Konuşma örnekleri (serbest konuşma, tekrarlı görevler)
3. Aile öyküsü, dil-fonolojik beceriler
4. Sosyal-duygusal tepki ve etkilenme düzeyi
5. Okul/çevre gözlemleri

Ayrıca ölçülebilir akıcılık oranları (ör. yüzdeli tutukluk, tekil olay tanımları) kaydedilmelidir (American Speech-Language-Hearing Association, n.d.).

Müdahale yaklaşımları-Okul Öncesi Döneme Özgü, Kanıt Temelli Uygulamalar

Aşağıda kanıt düzeyi yüksek ve yaygın kullanılan müdahale yaklaşımları özetlenmiştir.

1. Lidcombe Programı (doğrudan, ebeveyne öğretilen davranışsal program)

Dil ve Konuşma Terapisti tarafından aileye öğretilen ve ebeveynin günlük oyun/konuşma sırasında çocuğun akıcılığına olumlu geri bildirim/ödül/övgü şeklinde uyguladığı sistematik bir davranışçı programdır. Aile günlük kısa oturumlarda dozajlı olarak uygulama yapar; terapist düzenli aralıklarla izler ve programı ayarlar.

Randomize kontrollü çalışmalarda Lidcombe Programının okul öncesi çocuklarda etkili olduğu gösterilmiştir; erken müdahalede olumlu sonuçlar bildirilmiştir (Yairi, Ambrose, Paden, & Throneburg, 1996).

2. Palin Parent-Child Interaction Therapy (Palin PCI, ebeveyn-çocuk etkileşimini hedefleyen aile-eğitim programı)

Ebeveyn-çocuk etkileşimini güçlendirerek iletişim ortamını düzenlemeye odaklanır; aileye konuşma hızını düşürme, soru-cevap kalıplarını değiştirme, çocuğa konuşma için daha uygun fırsatlar verme gibi stratejiler öğretilir. Klinik müdahale ve ev ödevleri içerir.

Çeşitli çalışmalar ve etkinlik raporları Palin PCI’nin kekemelik sıklığını ve aile kaygısını azaltmada etkili olduğunu göstermektedir; özellikle aile-eğitim modellerinde olumlu sonuçlar bildirilmiştir (Yairi, Ambrose, Paden, & Throneburg, 1996).

3. İndirekt yaklaşımlar / Demands-and-Capacity modeli (çevresel düzenleme ve ebeveyn davranışlarının değiştirilmesi)

Bu yaklaşımlar çocuğun konuşma kapasitesini zorlayıcı faktörleri azaltmayı (ör. hızlı konuşma temposu, çoklu soru sorma, düzeltme, baskı) ve ebeveyn-ortam etkileşimini yumuşatmayı hedefler. Hafif/orta şiddette ve risk faktörleri düşük olgularda ilk tercih olabilir.

Bu yaklaşımın etkinliği, bireysel çalışmalarda ve karşılaştırmalı çalışmalarda karışık olmakla birlikte, aile merkezli müdahalelerin genel olarak olumlu etkileri rapor edilmiştir; hangi çocukta hangi yaklaşımın seçileceği prognoz faktörlerine bağlıdır (Trajkovski, Millard, Packman, Ohan, & Onslow, 2019).

4. Kombine ve çok-boyutlu yaklaşımlar

Birçok klinik, çocuğun profilime göre (risk faktörleri, eğilim, aile tercihi) doğrudan programları (ör. Lidcombe) ile ebeveyn eğitimi ve çevresel düzenlemeyi birleştirir. Son yıllarda tele-sağlık uygulamalarıyla Lidcombe benzeri programların uzak uygulamasına dair olumlu bulgular da rapor edilmektedir (Trajkovski, Millard, Packman, Ohan, & Onslow, 2019).

Okul Öncesi Kekeleyen Çocuklarda Ebeveynlere Nasıl Yönlendirme Yapılmalı?

Ebeveyn rehberliği hem tedavi başarısında hem de çocuğun psikososyal gelişiminde merkezi öneme sahiptir. Klinik uygulamada aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir:

1. Bilgilendirme ve normalleştirme: Kekemeliğin çeşitliliği, sık görülen bir durum olduğu ve birçok çocuğun kendiliğinden düzelebileceği ancak bazı durumlarda erken müdahalenin gerekli olduğu açık ve nazikçe anlatılmalıdır. Bilgilendirme sakin, paniğe yol açmayacak biçimde olmalıdır (Yairi & Ambrose, 1999).
2. Hangi davranışlardan kaçınmalı (cevap/tepki stratejileri): Çocuğu düzeltmek, cümleyi bitirmek veya “daha yavaş konuş” gibi doğrudan eleştirel yönlendirmelerden kaçınılmalıdır. Konuşmayı bitirmek için baskı kurmak, acele ettirmek veya utandırmak çocuğun kaçınma davranışlarını artırabilmektedir (Yairi & Ambrose, 1999).
3. Destekleyici ebeveyn davranışları (günlük pratik-ev çalışmaları): Yavaş konuşma modeli sergileme (ebeveynin kendi konuşma hızını azaltması), açık uçlu sorular yerine bekleme ve çocuğun tamamlamasına izin verme, olumlu pekiştirme ve akıcılık esnasında övgüler kullanılabilir. Günlük kısa süreli “özel konuşma oyunları” (Lidcombe benzeri övgü stratejileriyle) ve aile içinde stress azaltıcı rutinler önerilebilir (Yairi, Ambrose, Paden, & Throneburg, 1996).
4. Ne zaman daha ileri değerlendirme/tedavi önerilmeli: Disfluency (akıcısızlık) şiddetinin yüksek olması, ailede kalıtımsal öykü, çocuğun konuşma hakkında kaygı göstermesi/kaçınma davranışları sergilemesi, eşlik eden dil/iletişimsel bozukluk kuşkusu veya semptomların 6–12 ay içinde kötüleşmesi durumlarında hızlı klinik değerlendirme ve muhtemelen doğrudan müdahale önerilir (Yairi, Ambrose, Paden, & Throneburg, 1996).

Okul öncesi dönemde kekemelik yönetimi çok boyutlu, aile merkezli ve kanıta dayalı yaklaşımlar gerektirmektedir. Birçok çocukta spontan iyileşme görülse de; erkek cinsiyet, aile öyküsü, eşlik eden dil bozukluğu ve yüksek şiddet gibi risk faktörlerinin varlığında erken ve doğrudan müdahale (örneğin Lidcombe Programı) daha uygun olabilir. Palin PCI ve benzeri ebeveyn-çocuk etkileşim terapileri de güçlü klinik sonuçlar göstermiştir; klinik karar hasta-aile tercihleri ve risk profilini göz önüne alarak bireyselleştirilmelidir.

Terapistlerin görevi sadece bireysel terapi uygulamak değil; aileyi güçlendirmek, çevresel düzenlemeyi sağlamak ve gerektiğinde daha ileri yönlendirmelerle çok disiplinli bakım koordinasyonunu yürütmektir (American Speech-Language-Hearing Association, n.d.; Brundage et al., 2021; Yairi, Ambrose, Paden, & Throneburg, 1996 ).

Kaynakça

1. Yairi, E., & Ambrose, N. G. (1999). Early childhood stuttering I: Persistency and recovery rates. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 42(5), 1097-1112.
2. American Speech-Language-Hearing Association. (n.d.). Stuttering, cluttering, and fluency [Practice Portal].
3. Brundage, S. B., Ratner, N. B., Boyle, M. P., Eggers, K., Everard, R., Franken, M. C., Kefalianos, E., Marcotte, A. K., Millard, S., Packman, A., Vanryckeghem, M., & Yaruss, J. S. (2021).
4. Yairi, E., Ambrose, N. G., Paden, E. P., & Throneburg, R. N. (1996). Predictive factors of persistence and recovery: Pathways of childhood stuttering. Journal of Communication Disorders, 29(1), 51–77.
5. Trajkovski, N., Millard, S., Packman, A., Ohan, J., & Onslow, M. (2019). A three-arm randomized controlled trial of Lidcombe programme, Westmead programme and standard treatment for preschool stuttering. Journal of Fluency Disorders, 57, 105797.